面会について
面会について 048-261-1135

下記フォーマットにご記入いただき、「確認画面へ」ボタンを押して内容をご確認のうえ、送信してください。
産後ケア仮予約フォーム送信後、自動で受付メールを送信いたします。

  • 自治体の助成制度を利用される方はお住まいの自治体へ産後ケア利用の申請を行ってください。(川口市・蕨市・戸田市・さいたま市)
  • 自治体からの連絡後、下記産後ケア仮予約フォームの必要事項をご記入下さい。
  • メールでのご予約はできません。
  • この仮予約フォームの送信はご予約を確約するものではありません。
    当施設(048-261-1135)からの折り返しのご連絡により本予約(予約確定)となります。
  • 16時までに送信された場合は、当日17時までに当施設より折り返しご連絡いたします。
    16時以降に送信された場合は、翌日(日曜・祝日の場合は翌開院日)にご連絡いたします。
  • 当施設からの折り返しの電話がつながらない場合は、キャンセルとさせていただく場合があります。
  • ご予約希望日が満室の場合、ご予約をお受けできないことがあります。
  • 入所希望日が3日以内の方で予約フォーム送信後、当施設からの連絡が17 :00 までにない方はつむぎまでご連絡ください。

マタニティケアホームつむぎ

代表番号 048-261-1135

【受付時間】月~日 8:45 ~ 17:00(祝日を除く)

  • 万一キャンセルされる場合にはお電話にてお願い致します。

産後ケア仮予約フォーム

下記のフォームにご入力の上、「確認画面へ」ボタンを押してください。
お問い合わせ頂きます際は、送信前に「プライバシーポリシー」をご確認のうえ、送信ください。

仮予約ですのでこちらからのお電話まで確定はお待ちください。

  1. 1
    入力画面
  2. 2
    確認画面
  3. 3
    完了画面
お申し込みの前に必ずお読みください

マタニティケアホームつむぎ利用約款を見る

お名前
フリガナ
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
郵便番号
住所
電話番号

※スタッフが内容を確認し、当院からの折り返しのご連絡により本予約(予約確定)となります。

生年月日
つむぎの産後ケア利用回数
分娩施設

以下のようにご記入ください:
・かわぐちレディースクリニックを受診 → 「かわぐちレディースクリニック 診察券番号:123456」
・その他の産院 → 「〇〇市〇〇産婦人科で出産」など

出産日
何人目のお子様
お子様の性別
宿泊・デイケア希望日

※「デイケア」の場合は2つ目の希望日の欄は空白で大丈夫です。
※予約は、出産後の方のみご予約可能とさせていただきます。

ご家族の付き添い宿泊のご希望
ありの場合、付き添い宿泊される方は?

お子様の年齢(数字のみ)

宿泊希望日

自治体公費補助

自治体(川口市・蕨市・戸田市・さいたま市)への助成申請はお済ですか?

現在内服中のお薬

薬剤名を記載

血圧を下げるお薬を内服している

はいの場合、内服で血圧は落ち着いていますか

現在メンタルクリニックに通院中、または過去に受診したことはありますか?

診断名・症状を記載

はいの場合、現在症状は落ち着いていますか

いいえの場合、具体的にどのような症状がありますか

赤ちゃんについて
ご利用目的
※複数選択可
アレルギーはありますか

食物アレルギーをお持ちのお客様にもお食事をお楽しみいただけるようできる限りの対応に取り組んでおります。

アレルギーを記載

アロママッサージ鍼灸施術のご希望

ありの場合、ご希望のコース

電話がつながらないお時間帯があれば、ご記入ください
ご希望・ご要望あればお聞かせください
注意事項

当施設(048-261-1135)からの折り返しのご連絡をもって本予約(予約確定)となります。

16時以降に送信された場合は、翌日(日曜・祝日の場合は翌開院日)にご連絡いたします。

入所希望日が3日以内の方で、予約フォーム送信後当施設からの連絡が17時までにない方はつむぎまでご連絡ください。

予期しない問題が発生しました。 後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。